Innehållsförteckning

Tabeller

Figurer

1 Förord

I Nationella prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer från landets alla sex sjukvårdsregioner med en täckning som överskrider 98 % jämfört med Cancerregistret, till vilket registreringen är lagstadgad. Nyheter i rapporteringen från NPCR under 2013 är att vi öppnat en publik hemsida; www.npcr.se, med information om registret och tillgång till nationella och regionala årsrapporter. En arbetsgrupp från NPCR och INCA har skapat en online-rapport i (nästan) realtid på INCA. För åtkomst till rapporten krävs autentisering eftersom INCA innehåller integritetskänsliga data. I online-rapporten finns data som redovisas på exakt samma vis som i årsrapporten. Rapporten visar data på nivåerna; den egna kliniken, alla landsting samt riksgenomsnittet. Styrgruppens förhoppning är att detta verktyg ska stimulera till snabbare inrapportering av data till NPCR, eftersom man nu kan analysera den egna klinikens data direkt efter inrapportering. En viss fördröjning på några veckor finns dock, eftersom data fortfarande monitoreras innan de läggs in i INCA.

21 november 2013
Pär Stattin, Fredrik Sandin, Ola Bratt, Camilla Thellenberg Karlsson, Ingela Frank-Lissbrant, Marie Hjälm-Eriksson och Jan-Erik Damber för styrgruppen för Nationella prostatacancerregistret.

Fredrik Sandin, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro, gjorde sammanställning och statistisk bearbetning av data till årsrapporten.

Annette Wigertz, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro, koordinerade, redigerade och korrekturläste årsrapporten.

2 Sammanfattning

2.1 Väntetider och utredning

År 2010 infördes registrering av flera datum i vårdkedjan i NPCR för att kunna analysera väntetider för män med prostatacancer. Dessa data visar att väntetiderna överlag är långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer. Socialstyrelsen publicerade i oktober 2013 en utredning av väntetider i cancervården [1] och där noterades att NPCR var det enda register som registrerade datum för utfärdande av remiss (Figur 6 och 8). Tiden mellan cancerprov och besked om vad provet innehöll är den väntetid som patienter upplever som mest påfrestande. Medianvärdet för väntetiden mellan biopsitagning och cancerbesked till patienten var 2012 28 dagar i riket med en variation mellan 19 och 42 dagar mellan landsting med kortast och längst väntetid. NPCR har föreslagit en målnivå på högst 18 dagars väntetid mellan biopsi av prostata och PAD-besked. Jämfört med andra cancerformer är väntetiderna generellt långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer konstaterar NPCR och SoS utredare.

2.2 Behandling

Lokalt avancerade tumörer har en hög risk att progrediera och cirka 30 % av män med lokalt avancerade tumörer dör av prostatacancer inom tio år. År 2012 behandlades 67 % av män 75 år eller yngre med lokalt avancerad prostatacancer i botande syfte. Dessa män bör i större utsträckning erbjudas kurativ terapi och i NPCR anser vi att en rimlig målnivå är 90 %. Andelen män 76-80 år med lokalt avancerad cancer som behandlades med kurativ terapi var 11 % . Eftersom den förväntade överlevnaden hos en 76-årig man idag är tio år och för en 80-årig man åtta år bör även en högre andel av dessa män genomgå kurativ terapi. Men mot bakgrund av dagens svaga evidensläge är det svårt att motivera en exakt målnivå för denna grupp av äldre män med lokalt avancerad cancer, här måste individuella ställningstaganden göras eftersom samsjuklighet är en viktig faktor att ta hänsyn till i behandlingsbeslutet.

3 Bakgrund

Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer per år (incidensen) har ökat sedan registreringen i Cancerregistret startade 1958. En kraftigare ökning skedde från slutet av 1990-talet i samband med att mätning av prostata-specifikt antigen (PSA) blev allt mer vanligt, men denna ökning har nu planat ut. Dödligheten (mortaliteten) i prostatacancer har å andra sidan varit mer stabil och i princip helt oförändrad sedan 1970-talet (Figur 1).

4 Antal fall och täckningsgrad, trender

År 2012 diagnostiserades 8 719 fall av prostatacancer vilket innebär en minskning på 9 % jämfört med 2011. Täckningen var 96 % jämfört med Cancerregistret. För NPCR som helhet har vi sedan 1998 en mycket god täckning på 98 %, vilket innebär att data i NPCR är rikstäckande och populationsbaserade (Tabell 1). Täckningsgrad och antal patienter som diagnostiserades per landsting 2012 visas i tabell 2. Alla landsting, och även privata vårdgivare har en täckning jämfört med Cancerregistret på 87 % eller högre. Efterforskning på data fortsätter efter rapporten vilket innebär att vi kommer att uppnå cirka 98 % täckning även för 2012.

Vi har undersökt patientkarakteristika, behandling och överlevnad för de män som registrerats i Cancerregistret men inte rapporterats till NPCR. Vi fann att 97.9 % återfanns i NPCR men att 2 598 av 103 047 (2.1 %) av män diagnostiserade med prostatacancer 1998-2009 enbart rapporterats till Cancerregistret. Med hjälp av data i Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret undersöktes ålder vid diagnos, primärbehandling, samsjuklighet och dödlighet i prostatacancer och andra orsaker. Män som inte fanns med i NPCR var i medeltal två år äldre vid diagnos, en mindre andel hade genomgått prostatektomi; 12 % vs 23 %, de icke-registrerade hade något kortare postoperativa vårdtider, medelvärde 4.1 vs 5.0 dagar och de hade en aning lägre total dödlighet efter 10 års uppföljning. Den i särklass starkaste faktorn för registrering var vårdgivare, andelen icke rapporterade fall varierade från 0.2 % till 7.5 % mellan landets landsting. Vi har vidare identifierat 1 932 män vars enda diagnosuppgift om prostatacancer kommer från Dödsorsaksregistret, s.k. ”death certificate only” diagnoser (DCO). Dessa män hade en medianålder på 85 år, och endast en enda man av dessa hade opererats med prostatektomi. De hade en mycket högre samsjuklighet än män registrerade i NPCR, och knappt hälften hade fått hormonbehandling före dödsdatum. Sammantaget talar dessa uppgifter för att NPCR är representativt för all prostatacancer i Sverige och att icke-rapporterade män som registrerats i Cancerregistret inte utgör någon speciell patientkategori och att den lilla grupp av män som diagnostiseras efter döden är en liten grupp av mycket gamla män med hög samsjuklighet och avancerad cancer vid diagnos.

5 Inrapporteringshastighet

Figur 2 visar inrapporteringshastigheten i riket baserad på tiden mellan det datum då patienten fick diagnos och det datum då monitor rapporterade in data till INCA. Tre månader efter diagnos hade 46 % av män diagnostiserade under 2012 med prostatacancer inrapporterats till NPCR med en spridning mellan 34 % och 61 %. Tolv månader efter diagnosdatum hade 97 % av fallen rapporterats in till NPCR och andelen varierade från 91 % till 100 % mellan regionerna (Figur 2 och 3).

Den långa tiden mellan diagnos och inrapportering beror rimligen på att många vårdgivare inväntar påminnelse från sitt Regionala cancercentrum innan man rapporterar in data. I NPCR har vi satt som mål att diagnosformulär ska vara inrapporterad till INCA en månad efter att patienten fått sitt cancerbesked. Styrgruppen arbetar för att påskynda inrapporteringen eftersom en snabbare rapportering skulle medföra en rad fördelar, bland annat att inrapporterande enheter kan använda sina data i realtid, även i ett kortsiktigt kvalitetsarbete t.ex. för att korta väntetider. I syfte att förenkla och skynda på registreringen av data på diagnostikformuläret har information från kompletterande radiologiska undersökningar flyttats till primärbehandlingsformuläret. Ändrade rutiner på klinikerna med spontaninrapportering direkt efter PAD-besked skulle då göra det möjligt att nå målet om en månad från PAD-besked till registrering. I oktober 2013 lanserades en online-rapport i (nästan) realtid som gör att klinikern snabbt kan se den egna klinikens data i jämförelse med andra landsting och riksgenomsnittet. Förhoppningen är att detta verktyg stimulerar till snabbare inrapportering av data eftersom man nu kan analysera den egna klinikens data direkt efter inrapportering.

6 Klassifikation av riskkategorier

Prostatacancer är en sjukdom med en stor spridning av risken för död i sjukdomen. Den klassifikation av riskkategorier som används i NPCR är en modifikation av National Comprehensive Cancer Network [2]. Den baseras på lokalt kliniskt tumörstadium, eventuell förekomst av lymfkörtelmetastaser och skelettmetastaser, Gleasonsumma på diagnostisk biopsi och PSA-nivå i serum vid datum för diagnos. Denna klassifikation är starkt prognostisk vilket också har visats i NPCR [3]. Vi har justerat klassifikationen så att vi särskiljer mellan lågt differentierade men lokaliserad cancer, dvs. Gleasonsumma 8-10 och cT2 och lokalt avancerad cancer cT3 och/eller PSA mellan 20-50 μg/L.

Det har skett en stark ökning av lokaliserad låg- och intermediärrisk cancer under de fjorton år som NPCR samlat data (Figur 4, 5 och tabell 3). Skälet till denna ökning är framförallt en ökad användning av PSA-testet, som i huvudsak leder till diagnos av låg risk cancer. Under samma tidsperiod har andelen patienter med metastaser minskat. I absoluta antal har antalet diagnostiserade lokaliserade cancerfall ökat mer än vad avancerade och metastaserad cancer minskat, vilket betyder att en stor del av det ökade antalet fall som diagnostiserats under det senaste decenniet är ett nytillskott som tidigare inte upptäcktes.

Tabell 3 redovisar fördelning av antal fall och andel per diagnosår och riskkategori.

7 Väntetider

7.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning

Patienter med misstänkt prostatacancer utreds och diagnostiseras på urologiska specialistmottagningar och på vissa orter på allmänkirurgiska mottagningar. Sedan 2009 redovisas väntetid mellan datum för utfärdande av remiss på grund av misstänkt prostatacancer och datum för första besök på specialistmottagning. Överlag fortsätter väntetiderna att vara långa och inga större förändringar har skett sedan 2009.

I figur 6 visas medianväntetiden i dagar för alla landsting år 2012. I riket var medianväntetiden från remiss till första besök på mottagning 35 dagar med en spridning mellan 24 och 75 dagar mellan landstingen, vilket är en liten förbättring jämfört med 2011. I figur 8 redovisas väntetider per sjukhus för år 2012; tre sjukhus hade medianväntetider överskridande 90 dagar.

7.2 Väntetid från biopsi av prostata till PAD-besked till patienten

Medianväntetiden mellan datum för provtagning (biopsi) till dess att patienten fick PAD-besked var 28 dagar i riket och det fanns en spridning från 19 till 42 dagar mellan landstingen (Figur 9) detta är helt oförändrat jämfört med diagnosår 2011. I tio landsting var medianväntetiden för besked mer än fyra veckor. I NPCR har vi satt målnivån att patienten ska ha PAD-information inom två veckor efter biopsitagning, dvs. patienten ska senast andra kalenderveckan efter biopsitagning ha fått svar på PAD, vilket innebär maximalt 18 dagars väntetid. Den väntetiden är den psykologiskt mest pressande för patienten och därför fokuserar vi på den.

7.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi

Medianväntetiden för samtliga patienter som behandlades med radikal prostatektomi var 45 dagar från behandlingsbeslut till operation år 2012, vilket är en sänkning med 6 dagar jämfört med 2011. Spridning mellan landstingen var 31 till 71 dagar (Figur 11). I figur 13 redovisas dessa väntetider för respektive opererande sjukhus, där mediantiden från beslut till operation varierade från 21.5 till 71 dagar.

Ur tumörbiologisk synvinkel är det mycket sällan bråttom med operation, definitivt inte för låg- och intermediärrisk cancer, men ur psykologisk synvinkel för patienten ska väntetiderna inte vara så långa. En väntetid på 51 dagar från behandlingsbeslut till operation är i jämförelse med andra cancerformer lång. Exempelvis var tiden från vårdplan (i regel datum för diagnos) till operation bland kvinnor med bröstcancer cirka 20 dagar, dvs. mindre än hälften så lång som väntetiden mellan beslut att operation skulle ske till att prostatektomi genomförts.

7.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer

Som mått på kvalitén på omhändertagande av patienter med metastaserad prostatacancer redovisas tid mellan provtagning och behandlingsbeslut, vilket i en stor majoritet av fallen även utgör datum för insatt icke-kurativ behandling. I 98 % av fallen var detta hormonbehandling, vanligen i form av medicinsk kastration och då oftast med GnRH-analog. Mediantiden mellan provtagning och behandling för män med metastaserad prostatacancer var 19 dagar i landet med en spridning från 0 till 31.5 dagar, dvs. oförändrat jämfört med tidigare (Figur 14). Till skillnad från övriga väntetider så var första kvartilsgränsen (när 25 % av patienterna fått ett behandlingsbeslut) noll eller nära noll dagar i 13 landsting, vilket vi tolkar som att patienter med indikation för symtomatisk behandling fick den snabbt.

8 Diagnostik

8.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes

I registret anges en av tre orsaker som anledning till att prostatacancern upptäcktes; hälsoundersökning (PSA-test utan symtom från urinvägarna eller andra symtom), symtom från nedre urinvägarna (LUTS – lower urinary tract symptoms) eller andra symtom/annan orsak. Andelen fall som upptäckts vid en hälsoundersökning med PSA-testning har ökat snabbt. År 2004 upptäcktes 29 % av tumörerna via en hälsoundersökning och den andelen hade ökat till 46 % år 2012 (Tabell 4). Det fanns en stor spridning i andelen tumörer som upptäcktes via hälsoundersökning mellan landstingen och framförallt mellan olika sjukhus (Figur 16 och 17). Dessa stora skillnader speglar den stora variationen i attityd till PSA-testning som finns i landet, skillnaderna visar också på att det är svårt att ur journaltext avgöra om PSA togs som del av en hälsokontroll av en man utan symtom eller togs som del av en utredning av vattenkastningsbesvär. Förekomsten av symtomgivande prostatacancer torde variera obetydlig i den manliga befolkningen i Sverige och vi vet att utbredd PSA-testning leder till hög incidens. Figur 16 visar att sambandet mellan andelen män som i NPCR registrerats som diagnostiserade efter hälsoundersökning och totalincidens är svag. Till exempel var incidensen lägre i Jönköpings län (186/100 000 män) än i Jämtlands län (230/100 000 män), medan andelarna som angavs ha diagnostiserats efter hälsokontroll var 62 % i Jönköpings län respektive <1 % i Jämtland!

Vid PSA-testning av symtomfria män anger Socialstyrelsens Riktlinjer för prostatacancersjukvård [4,5] att en skriftlig och muntlig information om möjliga konsekvenser av provet ska ges innan provtagningen (prioritet 2). Socialstyrelsen har för det ändamålet tagit fram en informationsfolder i samarbete med bland annat Svensk Urologisk Förening. Vi har uppdaterat en undersökning om hur information använts bland män diagnostiserade under 2009-2011 med en svarsfrekvens på 1653/1800 = 92 %. Männens prostatacancer hade diagnostiserats vid en hälsoundersökning och i en brevenkät tillfrågades de om de hade informerats om konsekvenserna av PSA-testet innan blodprovet togs [6]. Sexton procent hade fått skriftlig information och 47 % av männen angav att de fått enbart muntlig information. Dessa resultat tyder på att skriftlig information om PSA-testets konsekvenser fortfarande används i liten utsträckning och att broschyren tyvärr förefaller ha haft ett lågt genomslag. Tidigare undersökning för män med diagnos under 2006-2008 visade på likartat resultat.

8.2 PSA-nivå vid diagnos

Medianvärdet för PSA-nivån vid diagnos, ett robust mått på i vilket skede cancern upptäcks, har sjunkit kraftigt under en 10-årsperiod, från 23 μg/L år 1998 till 9 μg/L år 2012 (Tabell 5). Andelen tumörer som upptäckts i intervallet 4-10 μg/L har dubblerats samtidigt som gruppen av män med PSA 20-100 μg/L och högre än 100 μg/L har halverats (Figur 18). Dessa stora förändringar bekräftar att en ökande andel fall diagnostiseras p.g.a. PSA-testning av symtomfria män. Täckningen för denna viktiga prognostiska variabel är god, för 98 % av fallen i NPCR finns ett PSA-värde mätt i blodprov i anslutning till diagnosdatum tillgängligt sedan 1998.

8.3 Antal tagna biopsier

Ett annat område där utvecklingen har varit snabb är tekniken vid prostatabiopsier med hjälp av transrektal ultraljudsundersökning. Allt fler vävnadskolvar tas vid samma provtagningsomgång, och bedövning används sedan några år i en allt större utsträckning vid provtagningen. Ju fler biopsier som tas desto större är sannolikheten att en prostatacancer diagnostiseras. Riktlinjerna för prostatacancersjukvård anger att 8 till 12 kolvar ska tas, och om aktiv monitorering är aktuell ska två omgångar av biopsier tas för att utesluta en behandlingskrävande prostatacancer.

Antalet tagna biopsikolvar vid en biopsisession har ökat mellan 2007 och 2012 (Tabell 6), vilket är i linje med internationella trender. Det fanns en viss spridning i hur många biopsier som togs i landet, mindre än sex biopsier togs i liten utsträckning och i enstaka landsting tog man tretton eller fler biopsier. Andel män som genomgick åtta eller fler biopsier i den diagnostiserande biopsiomgången redovisas per län i figur 19 och per sjukhus i figur 20, på de allra flesta mottagningar tas idag åtta eller fler biopsier i enighet med gällande riktlinjer.

I en enkät via Svenskt Urologiskt Nätverk (SUNe) undersöktes biopsitekniken bland 137 svenska urologer [7]. I korthet visade undersökningen att lokalbedövning innan provtagningen användes av 87 % av dessa urologer, och att 84 % regelbundet tog 10 kolvar eller mer i en biopsiseans, medan bara 66 % regelbundet biopserade främre prostata, ett område där cancer ofta är svår att påvisa.

8.4 Skelettscintigrafi

Den internationella klassifikationen av skelettmetastaser har ändrats så att alla fall där skelettmetastaser inte påvisats klassificeras som M0. Det betyder att kategorin Mx, dvs. där undersökning av skelett inte har skett, har utgått. I 2012 års formulär har vi infört en uppgift om skelettundersökning har genomförts, och i så fall vilken typ av undersökning.

9 Behandling

9.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling

Efter genomförd behandling eller senast sex månader efter diagnos skall patientens primärbehandling rapporteras. Täckningsgraden för denna registrering är mycket god i NPCR. För 2012 var 8211 primärbehandlingsblanketter inrapporterade i oktober 2013, vilket innebär 94 % täckning (Tabell 7).

9.2 Behandlingsstrategi

I NPCR skall anges vilken behandlingsstrategi som har valts; konservativ behandling (aktiv monitorering och symtomstyrd terapi särskiljs sedan 2007), kurativ terapi eller icke-kurativ terapi. Icke-kurativ terapi innebär i den absoluta majoriteten av fall (98 %) hormonbehandling.

Figur 24-27 visar primärbehandling för fem riskkategorier och hur behandlingen har förändrats över tid. Sedan 2007 särskiljs behandlingsstrategierna aktiv monitorering och symtomstyrd terapi (Figur 25 och 26). Aktiv monitorering innebär att ingen behandling ges primärt utan att patienten istället följs regelbundet med PSA-kontroller och re-biopsier av prostata. Vid tecken till progress behandlas patienten med operation eller strålning. Symtomstyrd terapi innebär att patienten följs och hormonbehandling ges vid symtomatisk progress. För män 75 år eller yngre med lågrisk cancer har andelen som följs med aktiv monitorering ökat medan en något större andel män med intermediärrisk, högrisk och lokalt avancerad cancer får kurativ behandling (Figur 25). Tydligast är ökningen av strålbehandling vid lokalt avancerad cancer, vilket visar att SPCG-7 studien [8], som rapporterade en ökad överlevnad för män som erhållit kombination av strålterapi och hormonbehandling, har haft inverkan på valet av behandlingsstrategi för denna patientgrupp.

Figur 27 visar att andelen män som genomgår kurativ behandling är starkt åldersberoende i alla riskkategorier, likaså är bruket av hormonbehandling bland män med lokaliserade högrisktumörer och regionalt metastaserade tumörer åldersberoende. Sammantaget visar dessa data på att behandlingen i allt större utsträckning differentieras i gruppen av icke-metastaserade cancrar, allt fler män med lågrisktumörer ställs på aktiv monitorering och allt fler män med högrisktumörer opereras eller strålas. Men fortfarande förekommer både överbehandling av lågrisktumörer och underbehandling av högrisktumörer, det senare mest uttalat bland något äldre män.

För män med lågrisktumörer är aktiv monitorering den behandlingsstrategi som förordas i de reviderade Riktlinjerna som publicerades i preliminär version 2013, men det finns en mycket stor variation mellan vårdgivare i hur ofta denna strategi tillämpades 2012. Andelen män 65 år eller yngre med lågrisk Pca som behandlades med aktiv monitorering var 54 % i riket och varierade från 39 % till 62 % mellan landstingen i Sverige (Figur 28) och på sjukhusnivå var skillnaderna 13-89 % (Figur 29). Även bland män över 65 år erhöll cirka 60 % aktiv monitorering med stor variationen mellan vårdgivarna (Figur 30 och 31). I sex landsting understeg andelen aktiv monitorering 50 % av män över 65 år med lågrisktumörer. Det är svårt att sätta en exakt målnivå för den stora gruppen lågrisktumörer, som innefattar en tredjedel mycket låg risk, men en nivå på minst 60 % förefaller rimlig. I princip bör alla män i kategorin mycket låg risk cancer ställas på aktiv monitorering eller vid kort förväntad överlevnad symtomstyrd terapi, men på 12 sjukhus understeg den andelen 70 %. Andelen män med mycket låg risk cancer som erhöll aktiv monitorering redovisas per landsting och per sjukhus i figur 32 och 33.

Bland män 75 år och yngre sågs en stor spridning mellan landstingen av andelen män med intermediär- och högrisktumör som behandlades kurativt, mellan 52 och 94 % respektive 57 och 96 % (Figur 34 och 38). Däremot fanns det en stor skillnad mellan enskilda sjukhus i andelen män som genomgick kurativ terapi, med en spridning av intermediärrisk mellan 0 och 100 % och för högrisktumörer 43 och 100 % (Figur 35 och 39). Eftersom biologisk och inte kronologisk ålder avgör behandling ska inte samtliga patienter i denna kategori rekommenderas kurativ behandling. En del män kan pga. kort förväntad överlevnad vara olämpliga för kurativt syftande behandling och andra män kan välja aktiv monitorering för att undvika minskad livskvalitet, och därför är inte 100 procent aktiv behandling i denna grupp ett mål. Vi vet från tidigare studier att cirka en tredjedel av män som väljer aktiv monitorering senare får aktiv behandling efter en uppföljningstid på cirka fyra år [9]. Männen som var äldre än 75 år erhöll kurativt syftande behandling i mycket lägre utsträckning än de yngre männen, både i intermediärrisk (Figur 36 och 37) och högriskgruppen (Figur 40 och 41).

I NPCR registreras den diagnostiska biopsiomgången, det betyder att för de män som genomgår ytterligare utredning med utökade biopsier eller bildundersökning av prostata (MR) kommer behandlingsbeslutet att fattas grundat på detta utökade material men i NPCR redovisas enbart den primära utredningen. Därför kan data i NPCR vara missvisande på så vis att en grupp av män med mycket låg risk cancer på primär utredning men där utökad utredning visar en mer utbredd tumör som visade intermediär eller hög risk cancer förefaller ha fått en behandling som inte följer Riktlinjerna men i själva verket är korrekt. För att belysa detta införs from 2014 en variabel som visar om utökad biopsiomgång gjorts, och vi avser att i en efterunderundersökning belysa hur stor den gruppen och vidare att ta fram dessa PAD-svar. Vidare registreras också från 2014 om bildundersökning, mestadels MR, av prostata gjorts. Under 2014 kommer NPCR att pilota en tilläggsblankett där en utvidgad registrering av prostatektomi-data insamlas.

För att utvärdera optimal uppföljningsstrategi vid aktiv monitorering har en klinisk studie startats, SAMS – Studie om Aktiv Monitorering i Sverige (PI Ola Bratt, Helsingborg). I studien jämförs traditionell uppföljning med PSA-testning och re-biopsier med ett protokoll där extensiv re-biopsi görs omedelbart efter diagnostisk biopsi och sedan följs patienten med enbart PSA-kontroller. Primär endpoint är konvertering till aktiv terapi, dvs. operation eller strålbehandling. För de patienter som inte kan randomiseras finns en observationsstudie i SAMS. Vi tror att SAMS kan medföra att uppföljning vid aktiv monitorering harmoniseras, så att uppföljning och val av tidpunkt för aktiv behandling blir mer likartat i landet. SAMS är en studie där studieformulären är upplagda i INCA, vilket medför att kostnaden för SAMS-studien blir låg och SAMS är en pilotstudie för att använda INCA för kliniska studier.

9.3 Radikal prostatektomi

Operationsteknik
Radikal prostatektomi utförs med retropubisk teknik (öppen kirurgi), med laparoskopisk teknik eller som robotassisterad laparoskopisk prostatektomi (RALP). Sedan 1998 har antalet utförda prostatektomier ökat från 450 till 2 590 operationer år 2011 (Tabell 8). I Patientregistret särskiljs endoskopiska prostatektomier från retropubiska, men RALP har ingen egen operationskod.

RALP- operationerna ökar kraftigt på bekostnad av öppen operation. År 2012 utfördes 1 180 operationer som RALP, dvs. mer än hälften av alla prostatektomier, och dessa ingrepp skedde på elva sjukhus. I den Norra sjukvårdsregionen utfördes inga RALP, men i övriga sjukvårdsregioner hade ett eller flera sjukhus tillgång till operationsrobot och vid dessa sjukhus dominerade denna operationstyp (Tabell 10). Under 2013 inköpte ytterligare ett antal sjukhus i landet operationsrobotsystem, så nu finns det operationsrobotsystem i alla sex regioner i Sverige.

Antalet utförda ingrepp varierade stort mellan vårdgivare, från enstaka prostatektomier till mer än 300 ingrepp på två sjukhus under 2012. Det är framförallt för RALP som det skett en koncentration till ett fåtal kliniker med stora operationsvolymer och vid fyra sjukhus utfördes mer än 100 RALP under 2012. Vid 21 sjukhus utfördes mindre än 36 ingrepp, dvs. mindre än tre prostatektomier per månad (Figur 42). I figur 42 visas antal ingrepp utförda per sjukhus under åren 2009-2012.

Nervsparande intention
Den vanligaste långtidsbiverkan efter radikal prostatektomi är erektil dysfunktion, som beror på att de nerver som ansvarar för erektionen ofta skadas vid operationen, eftersom nerverna passerar prostata ner till penis. Dessa autonoma nerver är mycket känsliga för all typ av påverkan.

Risken för erektil dysfunktion ökar med patientens ålder och med tumörens lokala utbredning och den är också relaterad till operationsteknik och operatörens förtrogenhet med tekniken. Det finns en mycket stor spridning av den rapporterade frekvensen av erektil dysfunktion efter operation. Det anges i litteraturen att 19-67 % av männen drabbas av erektil dysfunktion efter öppen kirurgi och 3-31 % av männen efter robotassisterad kirurgi [10]. Den näst vanligaste och mest handikappande biverkan utgörs av urinläckage som uppstår i 2-34 % av alla prostatektomier enligt rapporter i litteraturen [10].

Operationen kan göras med nervsparande teknik, dvs. man fridissekerar och lämnar nervbuntarna intakta på ena sidan (unilateralt) eller bägge sidorna (bilateralt) vid lågrisktumörer där risken är liten för extrakapsulär växt och positiv marginal, dvs. tumörväxt i operationspreparatets ytterkant. I registrering i NPCR skall anges om man preoperativt planerade att spara nerverna, på ena eller bägge sidorna vid operation, vilket är aktuellt om tumören är liten och har låg Gleasonsumma.

Andelen operationer där man hade nervsparande intention på en eller bägge sidor var likartad 2009- 2012 (Tabell 11). Som förväntat kunde man också se en tydligt mindre andel operationer med nervsparande intention i gruppen med högrisktumörer jämfört med lågrisktumörer (Tabell 12). Uppgift om nervsparande intention saknades i 14 % av alla ingrepp i landet och det fanns en stor spridning i hur stor andel som saknade denna uppgift från mindre än 10 % till mer än 70 % per sjukhus, på åtta sjukhus saknades uppgiften för mer än 40 % av de opererade fallen (Figur 44).

Det fanns också en mycket stor variation i hur ofta man planerade en nervsparande teknik på ena eller bägge sidorna mellan sjukhusen i landet, vilket varierade mellan mindre än 10 % upp till 100 % (Figur 45). Skillnaden mellan alla ingrepp och enbart lågrisktumör (Figur 46) var förvånansvärt liten, 70 % för samtliga tumörer och 85 % för lågrisktumörer.

Tumörstadium
Två tredjedelar av de bortopererade tumörerna bedömdes vid histopatologisk undersökning (PAD) som pT2, dvs. tumörens växt var begränsad av prostatakapseln (Tabell 13). Den uppgiften saknades för mer än 20 % av de opererade fallen på tre sjukhus (Figur 47). Andelen pT2 varierade stort mellan opererande sjukhus (37-92 %) (Figur 48). Som förväntat var andelen pT2-tumörer högre i gruppen som preoperativt bedömdes vara en lågrisktumör, dvs. kliniskt stadium T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA lägre än 20 μg/L än högre riskkategori (Figur 49-51).

Positiv marginal
Positiv marginal innebär att det finns tumörvävnad i resektionsranden i preparatet vid patologbedömning, dvs. en icke-radikal exstirpation av tumören. Positiv marginal medför en ökad risk för PSA-relaps, dvs. att tumören återkommer och kan detekteras med PSA-prov och det finns också en ökad risk för klinisk relaps. Det finns dock mycket stora variationer i risken för progress beroende på var tumören växte ut i preparatkanten och hur stor den positiva marginalen var. Om patologen uttryckte tveksamhet anges ”osäker” i registreringen.

Frekvensen positiv marginal kommer alltså att vara relaterad till tumörens storlek, aggressivitet och riskkategori, dvs. case mix, operationsteknik, patologens noggrannhet vid undersökning av preparatet och till sist bedömningen av PAD-svaret och rapporten till registret. Om patologbedömningen är standardiserad och av god kvalitet så är andelen positiv marginal i en operationsserie ett gott indirekt mått på operationskvalitet.

Andelen av opererade män med positiv marginal var i stort oförändrad mellan 2009 och 2012 (Tabell 14). Andel operationer med osäker uppgift om marginalstatus eller ingen uppgift om marginaler varierade mellan 0-44 %, från 7 sjukhus saknades denna uppgift för mer än 20 % av operationerna (Figur 52) Mellan sjukhusen i Sverige fanns en stor spridning av andelen positiva marginaler, från 6 till drygt 50 % (Figur 53).

I ett försök att minska inflytandet av tumöregenskaper begränsade vi analysen i figur 54 till pT2-tumörer och i figur 57 till intermediärrisktumörer. Fortfarande var spridningen mellan landets sjukhus mycket stor. I figur 55 och 56 redovisas operationsvolym per sjukhus relaterat till marginalstatus, dvs tumörradikalitet. För mindre enheter var spridningen stor medan för enheter som utförde många ingrepp, vilket innebär sjukhus där RALP utfördes, var andelen positiva marginaler ganska likartad kring 20 % och ingen lägre frekvens sågs bland de enheter som utförde allra flest ingrepp. Det finns anledning att granska alla de faktorer ovan som påverkar bedömning av marginalstatus för att få en komplett bild av vad av positiv marginalstatus påverkas av. På sikt kan marginalstatus bli en viktig kvalitetsparameter och redan nu är dessa data viktiga för att stimulera till analys av såväl operationsresultat som analys av andra faktorer förutom de rent operationstekniska som kan påverka resultaten.

Adjuvant terapi efter prostatektomi
Radikal prostatektomi kan kompletteras med omedelbar tilläggsbehandling (adjuvant terapi), antingen hormonbehandling eller strålbehandling. Den uppgiften saknades för 4 % av patienterna med en stor variation mellan sjukhusen (Tabell 16 och Figur 58). För närvarande finns inte konsensus i Sverige om adjuvant terapi vid positiv marginal och kapselgenombrott men det finns en internationell trend till en ökad användning av strålbehandling postoperativt grundat på ett par nyligen publicerade studier, men det sker i så fall till priset av överbehandling [11–13]. På de flesta enheter i Sverige väntar man på PSA-relaps innan postoperativ strålbehandling startas. Däremot råder det konsensus om att om strålbehandling ges vid PSA-återfall skall den ges redan vid låga PSA-värden, och de nivåerna har successivt sjunkit under 2000-talet till 0.1-0.2 μg/L.

Det stora flertalet patienter fick inte någon adjuvant behandling 2009-2012, men andelen varierade mellan sjukhusen. Vid ett sjukhus fick 43 % av opererade män strålbehandling postoperativt (Tabell 16). Den stora spridningen i användandet av adjuvant strålbehandling ses även då analysen begränsas till opererade patienter med pT3-tumörer och/eller positiv marginal (Figur 58).